特養・ショートステイ・通所介護・その他事業

令和2年7月度

1.事故・ヒヤリハット・苦情件数報告

~ヒヤリハット~

内訳 分類別 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
転倒 転落 器物接触 体位交換 飲食 入浴 配置・使用上 仕組 特定困難 その他      
  1           2   6       9

~事故:苑内処置レベル~

事故 分類別 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
骨折 出血 火傷 誤嚥 異食 その他 けが 誤与薬 無断 外出 その他 感染症      
          2     1         3

~重大な事故:行政報告~

事故 分類別 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
骨折 出血 火傷 誤嚥 異食 その他 けが 誤与薬 無断 外出 その他 感染症 死亡    
1                         1

地域福祉部 江戸川光照苑  ~苦情~

苦情 介護 看護 リハビリ 生活相談 栄養 ケアプラン 外注 マナー その他
                  0

※詳細・分析は別紙参照

2.分析結果からの改善策
それぞれの部署にて分析。さらに品質管理室会議にて報告・分析。ヒヤリハットではあるが、通所にてフロア移動の離設有り。職員の役割分担の明確化、手薄な状態での情報共有、声掛けの重要性が出された。特養の転倒及び骨折については、状態の詳細を共有すること、見守りの依頼を行うことが検討された。

3.再発予防策の周知・徹底
各セクションにて、分析結果からの再発予防策を報告、口頭、伝達ノートにて周知。一定期間の後の評価を実施することの徹底をしている。

4.損害賠償の有無
無
該当者なし。

5.マニュアル、手順書の改善の有無
無
利用者個々の対応について、詳細に決定し、実施すること。

6.職員教育、研修の有無
有
事故防止、対応については、年2回の研修を実施予定。施設全体及び特養フロアミーティングでの実施を予定している。現段階での内容は未定。各事例については、職員への教育及び、環境改善、対応徹底を行う。

7.その他
9月に今年度入職の職員向けに事故防止、対応についての研修を予定している。